Le glaucome est une atrophie du nerf optique, c’est-à-dire une destruction progressive et irréversible des fibres optiques avec perte progressive du champ visuel à partir de la périphérie.

Son évolution est généralement lente et insidieuse parce qu’elle est indolore. Plus rarement le glaucome est dit aigu et provoque douleurs et maux de tête violents avec vision floue et nausées. Cette forme de glaucome est une urgence ophtalmologique.

Note de la rédaction : si vous êtes suivis pour un glaucome, ne négligez pas ces manifestations douloureuses et consultez en urgence.

Le glaucome est une des principales causes de cécité dans le monde. En France, sa prévalence globale est voisine de 2 %. Il concernerait plus d’un million de personnes dont la moitié seulement est dépistée.

Il touche plus volontiers la population de plus de 50 ans (à 5 % des plus de 60 ans) et les femmes plus que les hommes, mais certaines formes peuvent toucher les enfants et les jeunes adultes.

Causes

La principale raison de ce phénomène est l’élévation anormale de la pression interne de l’œil (mais le glaucome peut également exister avec une pression normale et une pression intraoculaire peut être élevée sans faire de glaucome).

Certains facteurs augmentent le risque de glaucome :

• antécédents de glaucome dans la famille ;
• le vieillissement ;
• le diabète et les maladies vasculaires ;
• la grande myopie.

Le glaucome cortisonique (dû à une corticothérapie) représenterait 1,4 % des glaucomes.

La pression intraoculaire

Cette pression donnant la forme arrondie de l’œil résulte de la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse.

La production d’humeur aqueuse est continue dans l’œil. Ce liquide arrive au niveau du corps ciliaire dans la chambre postérieure et sort de l’œil à l’extrémité de l’iris, principalement en passant par un filtre appelé trabéculum. Si le trabéculum devient moins perméable, s’il est encombré de débris ou si l’iris fait obstacle, le liquide s’accumule et la pression oculaire augmente. La présence des synéchies (adhérences de l’iris au cristallin) est aussi une cause majeure d’hypertension oculaire.

La pression intraoculaire normale se situe entre 10 et 21 mm de mercure (Hg), au-delà de 21 mmHg on parle d’hypertension. Mais la pression varie au cours de la journée et l’épaisseur de la cornée peut influer sur la mesure. Par ailleurs, les fibres optiques sont plus ou moins fragiles selon les individus. Ces facteurs doivent être pris en compte pour décider de la mise en route d’un traitement qui doit être suivi à très long terme.

La pression intraoculaire est mesurée par différents appareils, voir les Biomicroscopies.

L’excès de liquide dans l’œil provoque une pression sur les fibres optiques au niveau de la rétine qui meurent petit à petit. L’œil possède 1 200 000 fibres qui forment le nerf optique.

Au début, les lésions provoquent des pertes minimes de la vision périphérique qui demeurent inaperçues parce que l’œil non touché ou moins touché, compense le déficit de l’autre et parce que le cerveau colmate en quelque sorte les légers « trous » de l’image.

En fond d’œil, la papille optique, au niveau du nerf optique s’excave peu à peu et se déforme suffisamment pour alerter l’ophtalmologiste.

Excavation et atrophie glaucomateuse de la papille

Examen du fond d’œil

Lorsque le glaucome évolue, la vision périphérique s’efface, laissant des taches grises de plus en plus étendues dans le champ de vision tout en préservant la vision centrale. La personne voit comme à travers un tube.

Les différents glaucomes et leurs symptômes

• Le glaucome survenu à la suite d’un accident ou d’un coup, ce qui peut provoquer une pression oculaire élevée et peut également entraîner une lésion du nerf optique.
• Le glaucome congénital : c’est une maladie héréditaire qui résulte d’un défaut dans le développement des systèmes d’évacuation de l’humeur aqueuse chez les nouveau-nés.
  Le glaucome congénital survient dès la naissance. Il est facilement détectable, l’œil est déformé, larmoie et est très sensible à la lumière. Chez l’enfant de plus de 3 ans et le jeune adulte le glaucome est particulièrement difficile à détecter et son évolution insidieuse particulièrement dangereuse pour la vision. Le caractère très souvent héréditaire de ces glaucomes doit inciter les parents atteints à consulter très tôt un ophtalmologiste.
• Le glaucome à angle ouvert : c’est la forme la plus fréquente (80 %) et la plus sournoise, car elle ne donne que des symptômes tardifs. Pour diverses raisons (âge, effets secondaires de traitement, uvéite...), le trabéculum s’obstrue.
  L’œil se fatigue sous la pression, les fibres visuelles (photorécepteurs sur la rétine) sont endommagées et la vision baisse petit à petit.
  Glaucome à angle ouvert

• Le glaucome par fermeture d’angle : plus rare, il est provoqué par une fermeture de l’angle entre l’iris et la cornée bloquant la circulation de l’humeur aqueuse, augmentant brusquement la pression intraoculaire.
  La tension oculaire est forte, l’œil est rouge, douloureux, la perception de la lumière est très faible, la vision embrouillée avec présence de halos colorés et maux de tête.
  Glaucome par fermeture d’angle
• Une animation qui explique très clairement la différence entre glaucome à angle ouvert et fermé : Pathologie du Glaucome, Animation.

Glaucome et uvéite

Le glaucome est une complication grave des uvéites.

L’inflammation modifie la structure des tissus oculaires : l’inflammation du corps ciliaire peut réduire l’écoulement de l’humeur aqueuse, le trabéculum ne remplit plus correctement son rôle de filtre, il se bouche par altération des cellules et par encombrement du filtre par des débris cellulaires et des protéines, les synéchies font obstacle à la bonne circulation de l’humeur aqueuse dans l’œil, l’altération des vaisseaux sanguins et la formation de néovaisseaux contribuent à la réduction du champ visuel.

Certaines uvéites sont dites hypertensives parce qu’elles peuvent être associées à une augmentation significative de la tension oculaire. Parmi elles, on peut citer :

• l’arthrite juvénile idiopathique (AJI) ;
• la cyclite hétérochromique de Fuchs (ou syndrome de Fuchs) ;
• le syndrome de Posner-Schossman ;
• la sarcoïdose ;
• le VKH (maladie de Vogt-Koyanagi-Harada) ;
• l’herpès oculaire ;
• le zona oculaire ;
• la maladie de Lyme ;
• la toxoplasmose ;
• la syphilis ;
• la tuberculose.

Au cours des uvéites, les hypertensions oculaires peuvent être transitoires et ne se produire que pendant les poussées inflammatoires. Lorsque celles-ci se répètent, l’hypertension devient chronique avec risque de glaucome.

Mais l’inflammation peut aussi réduire la production d’humeur aqueuse au niveau du corps ciliaire avec pour conséquence une réduction de la pression intraoculaire et un risque d’intégrité du globe oculaire.

Cette hypotonie se produit de façon transitoire dans le cas d’uvéite antérieure aiguë. Chez les enfants souffrant d’arthrite juvénile idiopathique, on retrouve cette hypotonie transitoire, suivie d’une hypertonie difficile à contrôler avec un risque majeur de glaucome.

Enfin, la corticothérapie, topique (locale) ou générale (par comprimés), peut provoquer une augmentation de la tension intraoculaire dès le début du traitement, ou à plus ou moins long terme et cela d’autant plus que le sujet a des antécédents familiaux de glaucome. Actuellement, lorsque l’uvéite est associée à une hypertension oculaire, la corticothérapie est remplacée ou associée à des immunosuppresseurs.

Traitements

Pour le glaucome à angle ouvert, le traitement utilisé consiste à instiller des gouttes de collyres dans l’œil, capables de réguler la production de l’humeur aqueuse et ainsi d’abaisser la pression oculaire.

Un traitement au laser est possible et a l’avantage de ne pas nécessiter d’hospitalisation, d’anesthésie et d’incision de l’œil. Dans la majorité des cas, il faut toutefois continuer les gouttes.

En dernier lieu, le trabéculum (tissu filtrant) peut être retiré en partie ou complètement et remplacé par un canal artificiel.

Pour le glaucome à angle fermé, si les gouttes de collyres ne fonctionnent pas, le médecin ophtalmologiste procède à la chirurgie au laser (iridotomie) : un léger trou est effectué dans l’iris pour permettre l’évacuation de l’humeur aqueuse.

Pour les personnes atteintes d’uvéites, des risques de réactions inflammatoires peuvent apparaître après traitement par chirurgie.

NB : le glaucome peut également être associé à la sécheresse oculaire. Il est alors impératif d’adapter le traitement médicamenteux. Cf. cet article retrouvé par l’Association Française du Syndrome de l’Oeil Sec (SOS) : Sécheresse oculaire et glaucome.